Linkedin Twitter Instagram Facebook YOUTUBE

Stanje terminalne bubrežne insuficijencije se karakteriše kao nemogućnost bubrega da izlučuje azotne materije, toksine, produkte metabolizma, nemogućnost održavanja acidobazne ravnoteže i homeostaze organizma ni uz pomoć dostupne konzervativne terapije.

U osnovi bolesti je progresivno smanjivanje jačine glomerularne filtracije (JGF). Kad je oštećeno više od 50% nefrona a JGF padne ispod 15ml, tada nastupa terminalni stadijum hronične bubrežne insuficijencije (HBI). Ovo stanje je ireverzibilno. Hronična slabost bubrega se prema jačini glomerularne filracije deli na pet stadijuma.

Gradus hronične bubrežne insuficiencije

• Gradus bubrežne insuficiencije prema jačini glomerularne filtracije

Gradus HBI   GFR (ml/min/1.73 m*2) 
 Gradus 1   >90
 Gradus 2  60-89
Gradus 3 30-59
Gradus 4 15-29
Gradus 5 < 15 (ili HD)


Simptomi bubrežne slabosti se javljaju kada GFR padne ispod 30 ml. Tada mogu da se pojave edemi, hipertenzija, mučnina, povraćajne, poremećaj acidobazne ravnoteže (metabolička acidoza), poremećaj elektrolita (hiperkalijemija, hiperfosfatemija, hipokalcemija). Zato je bitno preventivno praćenje renalnih parametra kod svih bolesnika u rizičnim grupama, na prvom mestu bolesnici sa dijabetesom i hipertenziom. Najčešće se prate vrednosti ureje, kreatinina, dalje osnovni pregled urina, mikroproteinurija (mikroalbuminurija). Normalne vrednosti u-albumina su manje od 150 mg/ 24h. Po pravilu potrebno je sprovesti ispitivanje tri puta. Kao teška mikroalbuminurija je rezultat 300 mg/24h. Sledeći test bubrežne funkcije je proteinurija po Biuretu i klirens kreatinina sa uzorka urina sakupljenog za 24h. Pacijenti iz rizičnih grupa za HBI bi trebali obavljati kontrole na svakih 6 meseci. Sem gore navedenih analiza moraju se pratiti elektroliti, mokraćna kiselina, lipidogram, hepatogram, GGT, ALP, LDH, s-albumin, ukupni protein, kompletna krvna slika i nivo glukoze.

Najčešća stanja koja dovode do HBI

I. Dijabetesna i hipertenzivna glomerulonefropatija

Diabetes mellitus je bolest koja ubrzava mikro i makroangijopatiju. Dovodi do oštećenja brojnih organa i često je razlog za bubrežnu slabost. Da bi se izbegla glomerulonefropatija kao posledica dijabetesne bolesti, moramo postići zadovoljavajuću regulaciju glukoze (HbA1c <7%) i dobru regulaciju krvnog pritiska (<130/90 mmHg). Kod bolesnika sa DM za regulaciju krvnog pritiska optimalno koristimo lekove iz grupe ACEI, sartana (telmisartan), blokatora kalcijumskih kanala. Mora se obratiti pažnja na jačinu GFR, ispod određenog klirensa ACEI nisu lek izbora, izuzetak je fosinopril (Monopril).

Kako izgleda mehanizam oštećenja bubrega kod bolesnika sa dijabetesom? Poznato je da visoke vrednosti glukoze u krvi dovode do neenzimske hemijske reakcije između glukoze i proteina (glikacija ili glikooksidacija), takođe oksidativni stres zajedno sa hroničnom inflamacijom (nastanak radikala kiseonika) doprinosi oštećenju glomerularnih kapilara. Samo oštećenje kapilara je kompleksan proces gde svoju ulogu imaju hemodinamski faktori, vazoaktivni faktori, tubulo-glomerulska povratna sprega i sistemski faktori.

 

Hemodinamski faktori  Vazoaktivni faktori   Tubulo-glomerulska povratna sprega  Sistemski faktori 
 Dilatacija aferentne arteriole  Aktivacija RAS sistema   Hiperglikemija   Hiperglikemija
 Konstrikcija eferentne arteriole  ACE2 modulacija  Povećan unos soli  Hipertenzija
 Povećanje protoka plazme  Povećano stvaranje azot oksida  Gojaznost
Povećanje intra-glomerulskog pritiska Povećanje derivata CO2 prostanoida Visok unos proteina

 

Posledica svega je glomerulska hiperfiltracija. Mikroskopski je prisutna glomeruloskleroza, tubularna fibroza i zadebljanje glomerulske bazalne membrane. Organizam pokušava da nadoknadi štetu tako što stimuliše rast novih kapilara pomoću VEGF (vascular endothelilal growth factor), ali novonastale kapilare su afunkcionalne. Ultrazvučno kod dijabetesne nefropatije uočavamo najčešće smanjenu KK veličinu bubrega, hiperehogenitu parenhima, istanjen parenhim ili nejasno kortikomedularnu granicu. Naspram toga kod glomeruloskleroze na osnovi HTA veličina bubrega bude normalna.

Važno je napomenuti da na početku HBI nije prisutna smanjena JGF (jačina glomerularne filtracije) već samo mikroproteinurija, stoga je važno određivati mikroalbuminuriju kod pacijenata sa dijabetesom i hipertenzijom. Najrizičniji bolesnici za nastanak HBI su oni kod kojih je prisutna i hipertenzija, retinopatija, dislipidemija, gojaznost i genetska predispozicija. Prema određenim studijama od pojave proteinurije do HBI potrebno je čak 10 godina kod DM tip 1, dok kod DM tip 2 se HBI razvije znatno brže. Dakle DM i HTA su najčešći uzroci nastanka terminalne bubrežne slabosti (čak više od 50% pacijenata).

II. Ostale bolesti koje dovode do HBI

 

Treće mesto zauzima grupa glomerulonefritisa (21%), policistični bubrezi (4%) i ostala stanja (23%).

Primarni glomerulonefritisi su grupa oboljenja sa dominantnom autoimunom komponentom. Možemo ih podeliti na perakutne, akutne i hronične prema brzini nastanka. Na dominantno nefritički ili nefrotski sindrom prema nalazu urina, proteinurije i kliničkoj slici. Obično je potrebna biopsija bubrega kako bi se odredio tačan tip GN. U grupu brzo progredujućih GN spadaju antirenalni GN (anti GBM nefritis),ANCA pozitivan GN, Goodpasterov sindrom (glomerulonefritis i krvarenje u plućima). U osnovi je stvaranje antitela protiv bazalne membrane. U grupu akutnih GN spadaju postinfektivni glomerulonefritisi, u čijoj osnovi je stvaranje imunokopleksa protiv bazalne memrane glomerula. U laboratorijskim nalazima dominira hematurija, proteinurija nefritičkog ranga, snižen C3 komplement. Obično ima benigni ishod. Mikrohematurija može perzistirati i nekoliko meseci. Među hronične GN spadaju nefrotski sindrom sa minimanlnim promenama glomerula, FSGS (fokalno segmentalna glomeruloskleroza),membranozna nefropatija, IgA nefropatije, membranoproliferativne nefropatije (tip1,tip2), heroinska nefropatija.

Policistični bubrezi spadaju među genetski prenosiva oboljenja, najčešće autozomalno dominantno, što znači da se bolest ispoljava u svakoj generaciji. Ciste se mogu pojaviti i u drugim organima (jetra, pankreas). Osnov bolesti je poremećaj bazalne membrane tubula (mutacija PKD1, PKD 2 gena), dolazi do dilatacije tubula i stvaranja cista. Oko 50% bolesnika sa policističnim bubrezima ulazi u terminalnu fazu bubrežne slabosti. Kao komplikacija javlja se krvarenje u ciste, mokraćne infekcije, obstrukcija, kardiovasularne anomalije (prolaps mitralne valvule, dilatacija korena aorte), aneurizma Willisovog kruga u kod 10% bolesnika.

Ostala stanja koja mogu da dovedu do terminalne HBI su oboljenja bubrega iz raznih grupa bolesti. Maligna oboljenja kao multipli mijelom, karcinom prostate, mokraćne bešike i bubrega, oštećenje bubrega nefrotoksičnim lekovima (citostatika, preparati zlata, ATB kao gentamicin i amikacin i dr.), lupusna nefropatija, amiloidoza bubrega, druga nasledna oboljenja kao Alportov sindrom, cistinoza, Fabrijeva bolest, urođene anomalije bubreg (aplazija, displazija bubrega, anomalija položaja) i sl.